Por Ana Paula Foschini, Kaique Alves e André Simões
Cistos são entidades classificadas como cavidades patológicas, em sua maioria revestidas por epitélio, de conteúdo fluido, semi-fluido ou gasoso. Na região maxilofacial, seguimos a classificação mais recente de acordo com da Organização Mundial da Saúde (de 2017), que divide os cistos odontogênicos revestidos por epitélio em origem inflamatória e origem no desenvolvimento.
O termo “cisto de desenvolvimento”, subentende-se, designa uma manifestação provocada em virtude de uma falha (ou falhas) no progredir do crescimento de dada estrutura orgânica. No caso do cisto dentígero, acredita-se que sua origem esteja relacionada às células remanescentes do órgão do esmalte (também chamado de epitélio reduzido do esmalte). O folículo dental, ou capuz pericoronário – formado por células do epitélio reduzido do esmalte – durante a embriogênese dental, envolve toda a porção coronária até o nível da junção amelocementária.
Desenho esquemático de corte histológico mostrando o dente incisivo inferior não irrompido em desenvolvimento, envolto pelo folículo dental (item A). Material adaptado. Fonte: Ortodontia: diagnóstico e planejamento clínico Vellini-Ferreira (2021).
A não irrupção de um elemento dental pode fazer com que haja o acúmulo progressivo de líquido entre o folículo e a coroa – o capuz pericoronário aumenta de volume e começa a reabsorver tecido ósseo, raízes e pode abaular e romper corticais, além de rechaçar reparos anatômicos circundantes ou até mesmo elementos dentais. O cisto dentígero é o cisto de desenvolvimento mais comum da cavidade bucal e o segundo colocado dentre os dois tipos de cistos odontogênicos (de desenvolvimento e inflamatórios), ficando atrás dos cistos periapicais.
Podem estar associados a qualquer dente não irrompido/semi irrompido, mas são mais frequentes aos dentes terceiros molares inferiores e caninos superiores. No caso dos terceiros molares inferiores, a falta de espaço do arco mandibular, algo bastante usual, justifica a sua não irrupção completa. Em se tratando dos dentes caninos superiores, a sua trajetória no processo alveolar em direção à crista óssea, é a mais longa de todos os dentes do arco superior, o que explica a alta incidência de cistos dentígero dos elementos aludidos.
Esquema demonstrando, de acordo com a cronologia dental, a localização dos elementos decíduos e permanentes nas as hemiarcadas superior e inferior de um paciente de aproximadamente 6 anos. Note que o dente 13, dentre todos os dentes superiores, é o mais distante da crista óssea alveolar. Fonte: Ortodontia: diagnóstico e planejamento clínico. Vellini-Ferreira (2021).
De curso lento e indolente, o cisto dentígero, geralmente pode ser descoberto de forma incidental, durante exame radiográfico de rotina – aqui ressaltamos a importância da radiografia panorâmica como protocolo inicial de qualquer plano de tratamento. O aspecto imaginológico do cisto dentígero é patognomônico: área radiolúcida/hipodensa circunscrita e bem delimitada por halo opaco envolvendo a coroa de um dente não irrompido/semi irrompido. Clinicamente, o tecido mucoso adjacente pode apresentar aumento de volume, com leve alteração de sua coloração. O cisto dentígero faz diagnóstico diferencial com o ameloblastoma unicístico e com o queratocisto odontogênico, sendo muito difícil a diferenciação radiográfica entre estas patologias.
Caso I, Figuras A e B: Vista panorâmica, cortes sagitais e vista 3D (tomógrafo de grande volume). Cisto dentígero associado ao elemento 38 (não irrompido).
A tomografia computadorizada por feixe cônico permite o estudo das patologias nos três planos seccionais do corpo humano, o que favorece sobremaneira a interpretação radiográfica e a elaboração das hipóteses de diagnóstico; sobreposições de imagem neste método imaginológico inexistem. Apenas por meio de um exame tomográfico é possível observar a localização topográfica exata da lesão e dentes e/ou estruturas anatômicas associadas, permitindo uma melhor elaboração do planejamento cirúrgico.
Caso II, Figuras A e B: sequência de cortes transversais e corticais axiais, coronal e sagital (pequeno volume e alta definição). Elemento 13 não irrompido, apresentando cisto dentígero, em contato com a raiz do dente 12 (esta última apresentando extensa reabsorção radicular externa).
A confirmação histopatológica é mandatória para o diagnóstico definitivo no caso dos cistos dentígeros. O seu prognóstico, em vasta maioria, é excelente: o tratamento mais comum é a remoção completa (enucleação) do cisto e o elemento dental envolvido. Se a erupção do dente envolvido é alternativa viável, é possível remover parcialmente a capsula cística, e o dente pode ser tracionado ortodonticamente. Cistos dentígeros de grandes proporções podem ser tratados por meio de marsupialização, método mais conservador, que proporciona a descompressão do cisto por meio de dreno, com redução de seu tamanho, evitando fraturas patológicas em potencial. Apesar de extremamente rara, a transformação neoplásica do cisto dentígero é relatada na literatura.
Radiografia panorâmica ilustrando a presença de cistos dentígeros de grandes proporções associados aos dentes 48 e 38 não irrompidos. Notar reabsorção radicular do terço apical das unidades 47, 36 e 37. Fonte: Atlas de radiografia panorâmica para o cirurgião dentista. Capella e Oliveira (2014).
Radiografia panorâmica mostrando a presença de cisto dentígero associado ao dente 48 (não irrompido). Notar reabsorção radicular externa das raízes do dente 47
Radiografia panorâmica mostrando a presença de cisto dentígero associada ao dente 48 (não irrompido).
Radiografia panorâmica mostrando a presença de cisto dentígero associado ao dente 38 (semi irrompido).
Referências Bibliográficas
-Capella LRC, Simoes AYR, Oliveira RJ in: Cabeça e Pescoço. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. Capítulo 7 (Complexo Maxilomandibular e Lesões Odontogênicas). Pags. 343-382.
-Capella LRC, Oliveira, RJ. Atlas de Radiografia Panorâmica para o Cirurgião-Dentista. São Paulo: Editora Santos, 2014.
-Cardoso LB, Lopes IA, Ikuta CRS, Capelozza ALA. Study Between Panoramic Radiography and Cone Beam-Computed Tomography in the Diagnosis of Ameloblastoma, Odontogenic Keratocyst, and Dentigerous Cyst. J Craniofac Surg. 2020 Sep;31(6):1747-1752. doi: 10.1097/SCS.0000000000006538.
-Kondamarai SK, Taneeru S, Guttikonda VR, Masabattula GK. Ameloblastoma arising in the wall of dentigerous cyst: Report of a rare entity. J Oral Maxillofac Pathol. 2018 Jan;22(Suppl 1):S7-S10. doi: 10.4103/jomfp.JOMFP_197_15.
-Papaiz EG, Capella LRC, Oliveira RJ. Atlas de Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico para o cirurgião dentista. São Paulo: Editora Santos, 2011.
-Rajae EG, Karima EH. Dentigerous cyst: enucleation or marsupialization? (a case report). Pan Afl Med J. 2021. Nov 10;40:149. doi: 0.11604/pamj.2021.40.149.28645
-Vellini-Ferreira. Ortodontia: diagnóstico e planejamento clínico. 8ª edição. São Paulo: Editora Santos, 2021.
-Zohrabian VM, Poon CS, Abrahams JJ. Embryology and Anatomy of the Jaw and Dentition Semin Ultrasound CT MR. 2015 Oct;36(5):397-406. doi: 10.1053/j.sult.2015.08.002. Epub 2015 Aug 28.
Maria Walkiria S L Egoshi
obrigado! excelente trabalho, imagens… Enfim, muito inteligível , gostaria de continuar recebendo esses estudos! parabéns a Papaizassociados!