MAIO/2021 – Osteonecrose por medicamentos – LVIII

Osteonecrose por medicamentos

O tecido ósseo possui um metabolismo complexo, com características singulares. Suas funções de suporte ao tecido muscular e proteção aos órgãos vitais (como o crânio e o tórax) são culturalmente conhecidas; no entanto, o osso pode ser considerado um órgão dos mais plásticos e dinâmicos do corpo humano, apesar de se afigurar como algo estático e sólido – o tecido ósseo, mesmo em idade adulta, pode alterar sua forma frente à estímulos de tração e pressão, como na movimentação ortodôntica, por exemplo. Ainda, os ossos do esqueleto humano funcionam como verdadeiros depósitos de matriz mineral – o cálcio, essencial para toda e qualquer atividade celular, pode ser removido ou acrescido à matriz óssea de acordo com o nível sérico deste mineral, por meio de ação hormonal (calcitonina e paratormônio).

Durante a vida intra-uterina, as células ósteoprogenitoras dão origem e forma ao tecido ósseo, que cresce e se desenvolve, atingindo a maturidade ao longo dos anos de acordo com a predeterminação genética. Mesmo após atingir o seu completo desenvolvimento, os ossos remodelam-se constantemente durante a vida de um indivíduo, como que num ciclo de “auto-reciclagem”, que conforme já descrevemos, age de acordo estímulos do meio (sejam mecânicos ou hormonais).

Os componentes celulares da matriz óssea são os osteoblastos, os osteócitos e os osteoclatos. Os osteoblastos (construtores) são responsáveis pela formação da matriz óssea; conforme a progressão da matriz, osteoblastos vão sendo “aprisionados”, e agora recebem o nome de osteócitos. Os osteócitos não mais secretam matriz óssea, no entanto, continuam fazendo parte da inter-relação e metabolismo ósseo celular. Os osteoclastos (modeladores) têm papel crítico na manutenção do osso normal, porque reabsorvem osteócitos não vitais e áreas de microfraturas. Em suma: osteoclastos formam e osteoblastos reabsorvem o tecido ósseo.

Ilustração demonstrando a dinâmica da matriz óssea: o osteoclasto em vias de reabsorção da matriz e do osteócito; o osteoblasto reconstruindo a matriz óssea.  Fonte: Doenças Ósseas Maxilofaciais, 2019.

Alguns medicamentos indicados para prevenção de osteoporose e no tratamento de neoplasmas malignos agem diretamente na ação dos osteoclastos, diminuindo sua atividade reabsortiva. Como há inibição na reabsorção de osteócitos não vitais, o efeito secundário destes fármacos é a osteonecrose dos maxilares, com exposição óssea dolorosa sem regressão ao tratamento cirúrgico. Estes medicamentos são os bifosfanatos (como o alendronato, ácido zolendrônico e o pamidronato), os antiangiogênicos (inibidores da formação de vasos sanguíneos) e o denosumabe.

O tratamento para osteonecrose por medicamentos pode ser conservador ou cirúrgico. O tratamento conservador consiste na utilização de antissépticos locais, antibióticos sistêmicos e desbridamento cirúrgico local. Em casos mais graves, com sintomatologia exacerbada e que não respondem ao tratamento conservador, deverão ser tratados por ressecções marginal ou segmentar do osso afetado.

As características radiográficas são de áreas de lise óssea de limites irregulares, acompanhadas, por vezes, de reação periosteal das corticais adjacentes. É imprescindível que as informações como a histórico da doença e o uso de medicações sejam relatadas ao radiologista, quando da solicitação do exame.

Caso I: áreas de lise óssea difusa em processo alveolar da maxila e mandíbula à esquerda (setas amarelas). Paciente com histórico de uso de bifosfanatos. Osteonecrose dos maxilares por medicamentos.

Caso I: áreas de lise óssea difusa em processo alveolar da maxila à esquerda (setas amarelas); há rompimento das corticais vestibular, palatal e do assoalho do seio maxilar, comunicando a área de lise óssea com o interior da cavidade sinusal (com obliteração parcial deste). Paciente com histórico de uso de bifosfanatos. Osteonecrose dos maxilares por medicamentos.

Caso II: área de lise óssea difusa em processo alveolar da maxila, do lado direito (setas amarelas). Paciente com histórico de uso de bifosfanatos. Osteonecrose da maxila por medicamentos.

Caso II: área de lise óssea difusa em processo alveolar da maxila, do lado direito (seta amarela) e comunicação buco sinusal à direita, com obliteração do seio maxilar (setas brancas). Paciente com histórico de uso de bifosfanatos. Osteonecrose da maxila por medicamentos.

Caso III: área de lise óssea difusa, extensa e irregular em processo alveolar, corpo e base da mandíbula à esquerda (círculo amarelo). Paciente com histórico de uso de bifosfanatos. Osteonecrose dos mandíbula por medicamentos.

Caso III: área de lise óssea difusa, extensa e irregular em processo alveolar, corpo e base da mandíbula à esquerda. Paciente com histórico de uso de bifosfanatos. Osteonecrose dos mandíbula por medicamentos.

Referências Bibliográficas:

Kuroshima S, Sasaki M, Takashi Sawase. Medication-related osteonecrosis of the jaw: A literature review. J Oral Biosci  2019 Jun;61(2):99-104. doi: 10.1016/j.job.2019.03.005. Epub 2019 May 15.

Araujo NS, Junqueira JLC. Doenças Ósseas Maxilofaciais: patologia e imagem. São Paulo: Editora Napoleão, 2019.

Vilela-Carvalho, L. N., Tuany-Duarte, N., Andrade-Figueiredo, M., & López-Ortega, K. (2019). Osteonecrosis de los maxilares relacionados con el uso de medicamentos: Diagnóstico, tratamiento y prevención. CES Odontología, 31(2), 48-63. https://doi.org/10.21615/cesodon.31.2.5

Beth-Tasdogan NH, Mayer B, Hussein H, Zolk O. Interventions for managing medication-related osteonecrosis of the jaw. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 6;10(10):CD012432.

Choi WS, Lee Jl, Min CK, Lee Sh. Medication-related osteonecrosis of the jaw: a preliminary retrospective study of 130 patients with multiple myeloma. Maxillofac Plast Reconstr Surg . 2017 Jan 5;39(1):1. doi: 10.1186/s40902-016-0099-4. eCollection 2017 Dec