André Yuri Rodrigues Simões / Lilian Azevedo
No planejamento de implantes dentários na região posterior da mandíbula, devemos levar em consideração características anatômicas importantes para que acidentes transcirúrgicos não ocorram. A região posterior da mandíbula é altamente vascularizada e, em pacientes com mandíbulas atróficas, as possíveis injúrias localizam-se mais próximas ao assoalho bucal.
A identificação do canal da mandíbula (CM), ramos acessórios, variações anatômicas, bem como a fossa submandibular, constitui pré-requisito para o planejamento cirúrgico. Tais reparos anatômicos podem ser avaliados com o auxílio dos exames de imagem aos quais dispomos, sejam estes bidimensionais (radiografias periapical e panorâmica) ou tridimensionais (tomografias computadorizadas de feixe cônico – TCFC). O uso dos métodos de imagem tridimensional em muito auxilia o cirurgião-dentista nesta identificação, uma vez que, sem a sobreposição das estruturas e contando com excelente resolução de imagem, conseguimos visualizar tal região com fidedignidade e acurácia.
Abordaremos nesta edição do Boletim Científico, características no que diz respeito à visualização do CM, uma vez que sua presença estabelece limites para o planejamento cirúrgico.
Embora o CM tenha sido descrito como uma zona radiolúcida/ hipodensa revestida por bordas radiopacas/ hiperdensas, nem sempre seus limites ósseos (corticais) mostram-se bem definidos. Os CM podem apresentar variações de sua corticalização: em algumas regiões, a identificação de seu trajeto pode ser mais fácil ou mais desafiadora.
Estudos demonstraram que, em maior número, conseguimos observar o trajeto do canal da mandíbula quando este encontra-se corticalizado (figura 1).
Figura 1: corte coronal de TCFC onde observamos o canal da mandíbula corticalizado
Para alguns pacientes, a corticalização do CM não é característica presente. Entretanto, se o trabeculado ósseo adjacente apresentar característica mineralizada, conseguimos sua visualização pela diferença de densidade óptica entre as estruturas (figura 2).
Figura 2: corte coronal de TCFC onde observamos o canal da mandíbula não corticalizado associado ao trabeculado ósseo de característica mineralizada. A visualização de seu trajeto consegue ser realizada.
Nos casos em que o CM não encontra-se corticalizado e o trabeculado ósseo medular não apresenta característica mineralizada, sua visualização não é possível. Estes casos são extremamente desafiadores, seja para o radiologista que interpreta a imagem, seja ao profissional clínico que irá realizar o procedimento (figura 3).
Figura 3: corte transversal de TCFC onde observamos o canal da mandíbula não corticalizado associado ao trabeculado ósseo de característica não mineralizada. A visualização de seu trajeto não consegue ser realizada.
Existem ainda os casos em que observamos a presença de escleroses ósseas / condensação ósseas e com isso a visualização do canal da mandíbula consegue ser realizada com facilidade (figura 4).
Figura 4: corte coronal de TCFC onde observamos o canal da mandíbula corticalizado associado a esclerose óssea/ condensação óssea. A visualização de seu trajeto consegue ser realizada.
Figura 5: cortes coronais de TCFC onde observamos as diferenças encontradas em relação ao canal da mandíbula corticalizado e trabeculado ósseo adjacente
A seguir caso clínico de paciente no qual identifica-se grande dificuldade na visualização dos limites e trajeto do CM bilateralmente.
Figura 6: corte sagital e sequência de cortes transversais lado direito, onde identifica-se grande dificuldade na delimitação das corticais do trajeto do canal da mandíbula à região dos dentes 46 e 47, acentuadamente na região do dente 46.
Figura 7: corte sagital e sequência de cortes transversais lado esquerdo, onde identifica-se grande dificuldade na delimitação das corticais do trajeto do canal da mandíbula à região dos dentes 36 e 37.
Sendo assim, o CM pode apresentar variações de sua visualização ao longo de seu trajeto. Estudos prévios (Oliveira-Santos 2011; Oliveira-Santos 2012; Souza et al. 2016) apontam que os canais são mais facilmente visualizados em suas porções posteriores (regiões dos terceiros molares) do que nas regiões adjacentes aos forames mentuais.
Ao avaliamos os métodos radiográficos bidimensionais e tridimensionais, as TCFC mostram-se superiores na identificação do CM e na avaliação do trabeculado ósseo. Mesmo que as últimas possam apresentar imagens adequadas na apreciação do CM, sua identificação está na dependência de condições individuais do paciente (densidade óssea de suas paredes, corticalização do mesmo e a qualidade do tecido ósseo adjacente).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Angelopoulos, C., Thomas, S., Hechler, S., Parissis, N., Hlavacek, M., 2008. Comparison between digital panoramic radiography and cone-beam computed tomography for the identifification of the mandibular canal as part of presurgical dental implant assessment. J. Oral Maxillofac. Surg. 66, 2130–2135.
Capella LRC, Oliveira, RJ. Atlas de Radiografia Panorâmica para o Cirurgião-Dentista. São Paulo: Editora Santos, 2014.
Souza LA, Souza Picorelli Assis NM, Ribeiro RA, Pires Carvalho AC, Devito KL. Assessment of mandibular posterior regional landmarks using cone-beam computed tomography in den tal implant surgery. Ann Anat. 2016;205:53-59.
Oliveira-Santos, C., Capelozza, A.L.A., Dezzoti, M.S., Fischer, C.M., Poleti, M.L., RubiraBullen, R.F., 2011. Visibility of the mandibular canal on CBCT cross-sectional images. J. Appl. Oral Sci. 19, 240–243.
Oliveira-Santos, C., Souza, P.H.C., Berti-Couto, A.S., Stinkens, L., Moyaert, K., Rubira Bullen, I.R.F., Jacobs, R., 2012. Assessment of variations of the mandibular canal through cone beam computed tomography. Clin. Oral Investig. 16, 387–393.
Papaiz EG, Capella LRC, Oliveira RJ. Atlas de Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico para o Cirurgião dentista. São Paulo: Editora Santos, 2011